🌸飼育環境確認シート（猫とのお見合い入力フォーム）

◆ご希望の猫の番号・名前・お見合い希望日時（例：23512 たま 4/16 14：00）

◆申込者氏名

◆住所

◆電話番号（日中連絡可能）

◆メールアドレス

◆住宅形態

一戸建て（持ち家）

マンション（持ち家）

賃貸一戸建て

賃貸マンション

アパート

◆集合住宅の方は管理規約や契約書に「ペット可能」と記載されていますか？「いいえ」の場合には譲渡できません

はい

頭数制限あり

頭数制限なし

いいえ

※頭数制限ありの場合、何頭までですか？

◆家族構成年齢（職業）【例：本人50才（会社員）、妻50才（パート）、子供22才（会社員）、子供18才（学生）】

◆収入源（職業）（例：会社員、公務員、自営業、年金…）

◆家族全員の同意がありますか？

はい

いいえ

◆お留守番時間（主にお世話する方の不在時間）はありますか？

はい

いいえ

※上記「はい」の方は週に何日、何時間くらい不在になりますか？（例：週2日、5時間くらい）

◆先住ペットはいますか？

はい

いいえ

※先住ペットがいる方にお聞きします　ペットの種類、性別、頭数を教えてください（例：猫2頭メス2歳とオス3歳、犬1頭メス5歳）

※1年以内にワクチンを接種していますか？

はい

いいえ

※避妊・去勢手術は済んでいますか？

はい

いいえ

※かかりつけの動物病院がありますか？

はい

いいえ

※上記「はい」の方は病院名をお願いします

※猫の場合エイズ、白血病の検査は済んでいいますか？

はい（どちらも陰性）

はい（エイズ陰性、白血病陽性）

はい（エイズ陽性、白血病陰性）

はい（どちらも陽性）

いいえ

◆猫の飼育経験はありますか？

はい

いいえ

※上記「はい」の方は猫の飼育期間および頭数は？（例：1頭、12年間飼育）

以前飼育していた猫について

死亡（老衰）

死亡（病気）

死亡（交通事故）

実家で飼育中

行方不明

他の人に譲渡

以下の事項をお約束いただけますか？

はい

いいえ

・共に生きる伴侶として、終生飼育をお願いします

・避妊・去勢手術の実施

・ワクチン接種など適切な管理と医療を受けさせてください

・完全室内飼いをお願いします

・譲渡後も猫の様子を時々お知らせください